新農合大病保險是對新農合基本醫保的拓展與延伸,對發生大病的參保者所需的大額醫療費用可進一步報銷的制度安排。通過政府支付保費,為全部參合人員進行投保。
參加新農合的農民年內單次或累計就醫造成的醫療費用,經新農合基金報銷之后,需要參保者自己給的合規醫療費(在新農合報銷范疇內)高于大病保險起付線的部分,依據分段逐級提高比例來補償。一般普通人群大病保險起付線是一萬五千元,低五保人員大病保險起付線是一萬三千元。
報銷的比例是:
1、門診統籌鄉、村補助的比例分別增加到65%、75%。
2、一級醫療機構住院費用沒達到400元的,沒有起付線;
3、二級醫療機構可報銷75%~80%;
4、三級醫療機構發生的醫療費用可獲得的補償是55%~60%。
5、省三級醫療機構補助比例是55%。
6、兒童發生先心病等8種大病新農合可補助70%,發生肺癌等12種大病,新農合補助也達到70%。
參保者發生的醫療費用是超過基本醫療統籌基金最高支付限額的,由社會保險部門依據相關的規定報銷:
不到4萬元的部分可補償85%;4萬元-8萬元的部分可補償90%;8萬元以上的部分可補償95%;
每一醫療年度內,最多只能獲得15萬元的補償。
(不同地方的政策可能有差別,具體的大家要看自身所在地社保局公布的信息為準)
新農合大病保險的參保者發生滿足保險保障范圍內的醫療費用的時候,要依據以下流程來申請報銷,這樣才能快速獲得理賠:
(一)出院結算同步賠付(也叫做即時結算)
從2017年1月1日起,因病在當地的二甲醫院或定點醫院出院結算的病人,可直接在醫院收費窗口由醫院墊付大病保險賠付資金。病人出院時自動依據新農合大病保險政策來報銷,不用再像以前一樣另外辦理報銷手續。
(二)出院結算不同步賠付(非醫院窗口即時結算)
對于2017年1月1日至12月31日之間符合新農合大病保險政策的病人,還內有進行即時結算辦理的病人(通常這樣的情況是在二甲以下醫院或其它地方的醫院治療的患者):
將所需提交的資料備齊后直接到各地的新農合(醫保)服務大廳辦理理賠手續。保險公司將會同當地主管部門對本年度符合理賠范圍的參合對象進行清理,并逐一通知到參保者本人。
參合對象辦理理賠時需提交以下資料:
銀行卡復印件;身份證復印件;新農合醫療費用結算單;總費用高于10萬元、由于意外傷害住院和異地就醫的參合對象還需提供醫療費用明細清單、出院小結復印件及發票原件(意外傷害住院基本醫療保額以內無須發票)。
綜上所述,新農合大病保險是按照分段逐級提高比例進行理賠的,報銷時一定要依據相關的流程申請才能快速獲得賠付。