新農(nóng)合大病保險是對新農(nóng)合基本醫(yī)保的拓展與延伸,對發(fā)生大病的參保者所需的大額醫(yī)療費用可進一步報銷的制度安排。通過政府支付保費,為全部參合人員進行投保。
參加新農(nóng)合的農(nóng)民年內(nèi)單次或累計就醫(yī)造成的醫(yī)療費用,經(jīng)新農(nóng)合基金報銷之后,需要參保者自己給的合規(guī)醫(yī)療費(在新農(nóng)合報銷范疇內(nèi))高于大病保險起付線的部分,依據(jù)分段逐級提高比例來補償。一般普通人群大病保險起付線是一萬五千元,低五保人員大病保險起付線是一萬三千元。
報銷的比例是:
1、門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村補助的比例分別增加到65%、75%。
2、一級醫(yī)療機構(gòu)住院費用沒達到400元的,沒有起付線;
3、二級醫(yī)療機構(gòu)可報銷75%~80%;
4、三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可獲得的補償是55%~60%。
5、省三級醫(yī)療機構(gòu)補助比例是55%。
6、兒童發(fā)生先心病等8種大病新農(nóng)合可補助70%,發(fā)生肺癌等12種大病,新農(nóng)合補助也達到70%。
參保者發(fā)生的醫(yī)療費用是超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的,由社會保險部門依據(jù)相關(guān)的規(guī)定報銷:
不到4萬元的部分可補償85%;4萬元-8萬元的部分可補償90%;8萬元以上的部分可補償95%;
每一醫(yī)療年度內(nèi),最多只能獲得15萬元的補償。
(不同地方的政策可能有差別,具體的大家要看自身所在地社保局公布的信息為準)
新農(nóng)合大病保險的參保者發(fā)生滿足保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的時候,要依據(jù)以下流程來申請報銷,這樣才能快速獲得理賠:
(一)出院結(jié)算同步賠付(也叫做即時結(jié)算)
從2017年1月1日起,因病在當?shù)氐亩揍t(yī)院或定點醫(yī)院出院結(jié)算的病人,可直接在醫(yī)院收費窗口由醫(yī)院墊付大病保險賠付資金。病人出院時自動依據(jù)新農(nóng)合大病保險政策來報銷,不用再像以前一樣另外辦理報銷手續(xù)。
(二)出院結(jié)算不同步賠付(非醫(yī)院窗口即時結(jié)算)
對于2017年1月1日至12月31日之間符合新農(nóng)合大病保險政策的病人,還內(nèi)有進行即時結(jié)算辦理的病人(通常這樣的情況是在二甲以下醫(yī)院或其它地方的醫(yī)院治療的患者):
將所需提交的資料備齊后直接到各地的新農(nóng)合(醫(yī)保)服務(wù)大廳辦理理賠手續(xù)。保險公司將會同當?shù)刂鞴懿块T對本年度符合理賠范圍的參合對象進行清理,并逐一通知到參保者本人。
參合對象辦理理賠時需提交以下資料:
銀行卡復(fù)印件;身份證復(fù)印件;新農(nóng)合醫(yī)療費用結(jié)算單;總費用高于10萬元、由于意外傷害住院和異地就醫(yī)的參合對象還需提供醫(yī)療費用明細清單、出院小結(jié)復(fù)印件及發(fā)票原件(意外傷害住院基本醫(yī)療保額以內(nèi)無須發(fā)票)。
綜上所述,新農(nóng)合大病保險是按照分段逐級提高比例進行理賠的,報銷時一定要依據(jù)相關(guān)的流程申請才能快速獲得賠付。